门诊统筹放开后，零售药店的喜与忧

缺少“医”元素的零售药店在承接门诊统筹患者上收到了很大的限制，潜在的市场空间也存在诸多变量。

一年前的4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）出台，至今已有31个省级行政区陆续跟进，在各地发布的方案中，均提及了“将符合条件的零售药店纳人统筹基金结算范围”，这被认为是降低个人账户划拨比例，提升门诊待遇水平，遵循权益置换原则的支撑措施之一。

2022年5月19日，河北省医保局印发《关于将符合条件的定点零售药店纳人门诊保障范围的通知》，明确允许零售药店开通门诊费用直接结算，这也是将零售药店纳人门诊统筹范围的首个“省级标准”。

尽管河北新政落地已四月有余，但其他地区的改革方案细则却迟迟未见出台。究其原因，一方面，不乏医保部门、零售药店和医疗机构之间复杂的三方角力，尤其是后者的改革动力不大；另一方面，门诊统筹和分级诊疗往往相伴而行，要进一步提升门诊待遇，原有的分级诊疗结构可能也需做调整。“这项工作看似简单，实则不亚于一场小型医改。”一位河北医保系统人士坦言。

定位

和医疗机构相比，零售药店的主要特点包括：第一，分布广泛，目前全国定点医保药店将近40万家；第二，市场化程度高，竞争充分；第三，服务便捷且灵活。

基于以上特点，江苏医药有限公司零售部采购经理贾小庆认为，零售药店在门诊共济保障机制改革中被赋予的地位大体与“双通道”药店是一致的，即医疗机构仍旧是主渠道，零售药店作为补充，起到更好的保障作用。“零售的价值是可及性高，对此《指导意见》也进行了明确，就是要充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。”

此外，零售药店是政策高度敏感型行业，企业的快速发展离不开阶段性的政策性红利。无论是早期的医保药店、门慢药店、门特药店，还是现在的“双通道”药店、门诊统筹药店，其实都是有红利期的。所以，在其他企业还在犹豫观望之时，越早试水门诊统筹的药店最后收获红利的概率也越高。

必须承认的是，门慢、门特、“双通道”药店用的是加法，即这些“身份”和“资格”为零售药店带来的是额外的处方和客流增量，而门诊统筹不是，缺少“医”元素的零售药店在承接门诊统筹患者上受到了很大的限制，潜在的市场空间也存在诸多变量。

变量

统筹支付比例不同

梳理各地发布的门诊共济保障机制改革方案，可以发现地方方案在在职职工个人账户比例调整的部分基本与国家方案保持一致，较大的差异体现在门诊保障待遇的水平上，即统筹支付比例的确定。

在改革基础较为薄弱的地区，统筹支付比例分别为50％（在职职工）、60％（退休职工），仅略高于国家标准；一些已有改革经验的地方，如上海，则直接将报销比例和分级诊疗挂钩，从三级到一级医疗机构支付比例达到70％-90％。

在统筹资金比较紧张的地区，没有能力提高门诊统筹待遇，进行个账改革的压力很大；而对于经验丰富的门诊统筹改革先行区，深化改革也并不是件易事。正是因为各地建立门诊统筹的基础参差不齐，国家方案仅规定支付比例从50％起步，给地方留足了改革空间，起付标准、最高支付限额、病种范围全由地方自主确定。“这很容易理解，有些地方本来统筹资金就很紧张，现在又要从零开始做门诊统筹，所以只能是从低水平开始起步。”前文河北医保系统内部人士说到。

试点政策存在不确定性

试点时间长、数量少、门槛高、品种受限等因素也让门诊统筹药店的推广进程充满了不确定性，能否实现“以价换量”的目标还有待观望，这也是零售药店企业在申请门诊统筹资格前犹豫、经营过程中萌生退意的另一原因。

通过河北省在实践过程中的经验分享，我们了解到，只有试点数量、客流量达到一定程度，门诊统筹药店真正实现了规模化，才能为企业带来经济效益。“目前一个县区只有一到两家试点药店，省本级也只有两家，患者可能需要跨越半个城区或半个小时的车程才能找到一家统筹药店。”河北石药大药房连锁有限公司相关负责人刘娅认为，同定点医疗机构相比，零售药店的优势就是便利性和可及性，只有密集布局才能实现这种特性，否则在门诊共济这场改革大潮中即便不甘充当“陪太子读书”的角色，最终也只能是一场“赔本赚吆喝”的买卖。

但也有观点认为，对试点药店的诸多限制是出于对医保基金安全性的考量，巨大的不确定下，需要谨慎立项，降低预期， “毕竟在零售药店开通门诊统筹支付，直接动了国家统筹资金这块蛋糕，风险是很大的，因此必然要先试点，在可控范围内运行，及时发现问题，解决问题。”

处方流转路径不明确

门诊统筹试点药店能否在更大范围内推广，必要条件是能否实现处方的顺利流转。据了解，在目前已经人选统筹试点的药店中，因为允许开通电子处方资质的门店数量有限，绝大多数患者携带的都是纸质处方，电子处方少之又少。

即便纸质处方在政策上不受限制，但在执行层面整个流程也很复杂，需要医生签字，还要医院医保科盖章，相当大的时间和经济成本阻碍了一部分患者到药店去购买药品。对此，刘娅无奈地表示：“在药店和医院同价的情况下，院里买药直接报销更方便，为什么患者还要走那么多复杂的程序到药店去？或者医生指定到某家药店去买药，患者也会想这里面是不是有什么猫腻？

冲击

如前所言，零售药店被纳人统筹范围后，可以享受到和医疗机构同样的报销比例，但是如果参保人在定点医疗机构看病就医的实际花费低于在零售药店购药的费用，那他会更倾向于到医疗机构--扩大了门诊统筹基金，使得零售药店的客流被虹吸回了医疗机构。

由于河北试点在样本数量和执行时间上的限制，还无法从大数据上直观地观察到药店纳人门诊统筹后的客流量指标变化。但医疗保险研究会曾在2017年做过一项研究，抽样调查了66个地区，其中统筹地区26个，非统筹地区40个。从年门诊次数上看，改革地区职工医保患者平均接近13次，而未改革地区仅有4.02次，低于前者约9次。从年门诊利用率来看，改革地区高达96.13％，而未改革地区仅有86.21％。换言之，实施门诊统筹后，药店服务利用人次出现了下滑，出现了回流医院的现象。

对此，贾小庆表示，门诊统筹对药店开放后局面难言明朗，政策洪流对后者造成的冲击在所难免。“门诊统筹之后，个账资金会减少甚至不排除未来停止划人的可能，这样零售药店可用资金将会大大减少。减少之后，是自费还是选择基层诊疗，这是患者必须考虑的个账余额不足，就会倒逼患者到医院寻医问药，所以客流回归医院是必然的。尤其利好基层医疗机构，因为这些机构的报销比例有的地区高达90％，报销门槛也大幅度降低。

由此可见，放开门诊统筹，对于依赖普通医保销售的门店将是一个巨大的考验，而个账2％的比例如果消失，彻底“还给统筹”，那么给零售药店企业带来的冲击则是毁灭性的，缺少“医保”的药店，其价值可想而知。

对门诊统筹能否为医保药店带来可观增量，已经申请到试点资格的河北药店中也不乏悲观者。“对我们来说，影响最大的是客流下降比较严重，销售额和利润下降得比较多。在成为试点药店之前，门店的SKU大概是5000个，但现在已经降到了3000个，减少了很多低毛利品种，这些恰恰是过去的引流品种，因为15％的加价几乎让医保目录药品无钱可赚，卖得越多赔得越多。除了不赚钱，药品的储存也是＇占人、占物、占地＇，总之要耗费巨大的成本。品种减少的直接后果就是客流的减少，老顾客买不到想要买的药，自然就不会再来了。综合算下来，相当于每个月赔上几十万的利润去换取了门诊统筹的资质。”一家人选河北门诊统筹试点药店的企业负责人说。在她看来，如果这种状况持续下去，门店能否继续生存下去都已经成了问题。

机遇

相比医院的属性而言，定点零售药店是“缺医少药”的-“缺医”是因为药店不具备医疗属性， “少药”是“两定”机构品规的历史性问题，医疗机构的品规在定点零售药店是很少具备的。加之多轮“集采”的持续推进，在品种、价格上定点零售药店与医疗机构相比都处于下风。

好在，我们在危机中也看到了机遇：

首先，门诊统筹对零售药店开放后，势必倒逼医疗机构的门诊药房采取改革措施。如果门诊统筹政策落地，门诊药房还维持现状，那么院外零售药店的机遇就来了，客流的增多随之会带来更多的上游资源，争取到更多的品种和服务支持，从而形成一个良性循环。

其次，慢病带来了一定的增量空间。“经过几个月的试营，真正能为门店带来增量的还是需要长期用药的慢病患者，比如胰岛素，现在我们和医院的价格基本一致。”据承德颈复康大药房连锁有限公司相关负责人王燕华介绍，在2021年第六批胰岛素专项集采落地后，前半年因为中选厂家只给医疗机构降价，导致药店的客流大幅减少。但是从2022年7月1日开始，绝大部分厂家已经实现了医院和药店的同价供给，门诊统筹放开后，药店的竞争优势也会随之增加。

除慢病药品外，肿瘤药特别是进口药、品牌药也为门诊统筹药店带来了一定的增量。据刘娅介绍，从销售数据看，公司门诊统筹试点药店的肿瘤用药平均每月增长了五到六万的销售额，虽然数量不多，但是客单价和顾客黏性都很高。

另外就是品牌药。＂本身这些药品我们就卖了很多年，积累了稳定的顾客群体，品牌药一方面是总量特别多，另一方面是市场价格本来就低，有了统筹资格，相当于锦上添花。”王燕华说。虽然处方流转对门诊统筹试点药店的处方药销售造成了一定阻碍，但是通过河北试点的实践分析，剔除处方药，门店还剩下30％-40％的非处方药的销售空间，甚至更多。“这部分药品是不需要处方的，与其在发挥空间不大的处方药上争得‘你死我活”，不如在非处方药的销售上做好规划，提升客流量和利润率，这也是笔可观的收人。

期待

当问及对门诊统筹药店未来最好的期待是什么时，受访企业负责人的一个共识是，希望实现“首诊在实体医院，复诊在互联网医院，通过电子处方在药店直接实现门诊统筹报销”的状态。

这是一个理想的状态，也是一个需要勇气、耐心、时间和金钱等因素共同发酵和演变的漫长过程。因为，向药店打开门诊统筹的大门注定是一场艰难却必须完成的改革，十几年的讨论汇集在这一次的方案中，所有的人都在试图寻找一条最优路径。