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新医保平台全国上线,加速药店合规经营

发表时间:2022-03-15 16:19作者:鑫谊科技

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未来,在医保“一盘棋”的背景下,保障医保基金安全运行的监管效率及力度将会进一步加大,药店要更加注重合规经营。


步入2022年,国家医疗保障信息平台(以下简称“新医保平台”)建设已进入冲刺阶段,全国各地陆续宣布进行相关系统的切换:2月15日,杭州完成政策配置135项,迁移数据量230亿条,正式上线新医保平台;2月26日,温州停止使用现有医保信息系统,3月7日恢复全市医保经办机构窗口业务、全市医保实时刷卡结算;2021年10月前后,江苏徐州、山东威海、福建漳州等地纷纷宣布接入新医保平台······

据不完全统计,目前全国已有58个地市上线新医保平台,有效覆盖4.9万家定点医疗机构、7.1万家定点零售药店,为2.7亿参保人提供医保服务。

各地新医保平台陆续上线,将对整个医药产业带来颠覆性变化,特别是对于全国数十万家定点药店而言,未来在医保“一盘棋”的背景下,保障医保基金安全运行的监管效率及力度将会进一步加大,因此要更加注重合规经营。


医保,全国一张“网”

医保系统建立二十多年,一直存在诸多问题或不足,比如异地就医问题、药品采购问题、各地方医保的标准问题、全国(医保)统筹问题, 以及个人医疗信息查询与个人医保转移接续问题等。虽然国家相应出台了很多好的政策规定,但落实困难,主要原因在于国家缺少统一的医保信息标准及信息平台,从而增加了招标采购、医保支付、价格监测、基金监管等工作难度。

建立全国统一的新医保平台,可以说是中国医疗保险制度建立二十多年来迈出的最关键一步,有利于破除各省之间的信息孤岛,实现医保业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一。今后异地就医将更加便捷,药品集中采购将更加低价,打击骗保也将更加有力,各省之间的药品经营管理更加趋于合理、透明。

新医保平台主要有以下几大特点:

一、平台规模宏大,全新的平台架构能支撑医保多类业务,适配多种云平台,兼容多类身份介质,承载全国几百个医保统筹区统一业务和特色业务,形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系。

二、编码全统一,实现医保目录、疾病诊断、医保医师、医保药师等15项信息编码全国统一。

三、系统实时性要求高,平台充分应用云计算、物联网、大数据、人工智能、中台等诸多前沿高新技术,高效地满足全国参保人口实时联网结算、公共服务、业务办理等需求,达到“金融”应用级别。


药店的对接情况

早在2020年9月,国家医疗保障局在对十三届全国人大三次会议第7133号建议的答复中明确指出:到2021年底,国家医疗保障信息平台将初步建成。

广东省作为“先行之地”,于2020年9月份启动建设医疗保障信息平台,中山、韶关、汕尾成为省内第一批试点上线的地级市,同年12月1日全面完成该系统的上线及验收工作。之后拓展到其他省份与地市。各地定点药店经过一年多的准备工作,相继做好POS设备对接、开通医保专网连接和对接省医保局平台数据开发等上线准备工作,维护药品编码信息。2022伊始,全国大多数定点药店已接入新医保平台进行联网结算,消费者去药店购药基本恢复正常医保刷卡。

目前新医保平台上线是试运行阶段,多数药店首期只对接基础性结算业务,完成国家统一医保目录内的药品编码转换,确保医保费用结算,平台仍处于磨合期。据了解,药品编码转换只是首期工程。下一步,相关部门将逐步要求药店把购、销、存数据和处方外购数据定期上传至平台,监管部门足不出户即可对所有药店的药品进出情况一目了然,实时对药店的数据录入情况进行检查登记,深入查验药品数据录入率、准确率和及时率。

此外,由于新医保信息平台上线时间较短,在系统切换期间部分药店出现系统报错及结算数据异常等情况,医保经办部门均予以及时解决,并对新系统运行遇到的问题快速优化,目前新系统使用稳定。

随着医保新系统不断健全和完善,将为广大参保群众提供线上、线下就医购药服务,同时对医保行政部门服务能力提升和为人民群众提供更加高效优质的服务具有重要意义。


助推药店合规经营

新医保平台是由各地医保行政部门、医保经办机构、定点医院、药店、生产企业、技术支持公司等健康产业各个环节参与者密切配合形成的“一张网”,随着技术应用的不断完善,将进一步推进“互联网+医疗”“互联网+医药”等新业态发展。

对于零售药店而言,新医疗保障平台上线对定点药店有以下几方面影响:

  • 降低企业成本

一直以来,医保软件高昂的管理费用让“两定机构”难以承受,一是由于软件开发商因垄断地位带来的绝对定价话语权,二是由于近几年行业竞争日趋激烈,房租与人工成本持续上涨,直接导致药店的盈利水平不断下滑。现如今,新医保平台可供药店免费使用,从而进一步降低企业成本。

  • 便于实现医保信息系统统一管理

以前定点药店一般使用2套系统操作,一套内部使用的ERP系统(进销存系统),另一套是接入地方医保局的医保结算系统,由于各地药店的医保信息系统五花八门,情况复杂,使医保信息系统标准不统一、数据不互认。而新医保平台的切换,需要将多个开发商开发的多套系统整合到一起适配到国家系统,实现统一编码、统一模式、统一监管,进一步规范药店的经营管理。

  • “进销存”监管趋严

“进销存”监控模块的增设,使得医保部门可以实时监控企业产品流向,有助于企业规范化经营,降低管理成本及经营风险。从目前来看,多数定点药店对该系统的使用仍不太成熟,需要不断测试和完善。

据了解,全国药店的进销存、处方外购数据上传的推广率不到10%。目前各地医保局已采取相关措施,强制要求定点药店加快完善新医保平台的数据对接,这一进度有望在2022年大幅度加快。

  • 加速处方流转

新医保平台的建设,有助于企业快速承接国家处方外流政策,有效解决部分医保药品进院难问题,加速国家处方流转及相关医保政策快速落地。定点零售药店和定点医疗机构在统一的外购处方流转平台上,达到互联互通。不过,由于我国各地市级统筹、药品、病种报销政策不一致,该系统仍需要不断细化和完善。


药店如何与新医保平台对接

作为新医保系统的最基层对接单位,药店是完善新医保系统的重要闭环节点。药店如何与新医保平台进行数据对接,主要有下面两种途径:

一、选用集成了新医保接口的药店进销存管理系统。对于新开的药店来说,这是最好的选择,可以一步到位;而对于已经使用了进销存管理系统的药店来说,则需要跟软件厂商进行沟通,确认软件厂商是否有新医保平台对接产品,在获得肯定回复的情况下,通过软件升级的方式来实现。

二、如果软件厂商无法无法提供新医保接口的,可以选用第三方的新医保接口软件来实现对接。

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