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什么是“医保双通道”?

发表时间:2021-11-30 17:08作者:鑫谊科技

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近期,医保新增一个名词——“双通道”,这一新生专属名词瞬间引起人们的关注。


一、医保双通道的含义

简单来说“双通道”就是指两种买药途径——定点医院和定点药店,医保也将其统称为定点医药机构。

医保部门通过“双通道”,保障患者能够买到已纳入医保的谈判药,与此同时,保障患者在定点医药机构购买谈判药品时能享受到医保报销待遇,且报销政策一致。

具体流程如下:参保人员在试点医疗机构住院期间,由医师开具“双通道”药品外配处方,并在“双通道”试点药店购药发生的费用,计入其当次住院费用,并按规定享受待遇。医保经办机构在结算时,将参保人支付给试点医疗机构的“双通道”药品费用扣除,并支付给“双通道”药店。参保人员因门诊特定病种在试点医疗机构门诊就医,由试点医疗机构医师开具“双通道”药品处方,符合规定的外配处方药品费用按相应门诊特定病种待遇比例支付,个人负担部分参保人付清,其余费用由医保经办机构与试点零售药店按规定进行结算。

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二、关键政策解析

在国家发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》中,一共分成七部分,分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面,对谈判药品“双通道”管理提出了要求。其中,以下五点需要特别关注,这些都是“双通道”政策能否真正发挥作用的关键。

(一)药品分类管理

2020国家医保药品目录中共有谈判药品221种,但并不是这200多种均按照“双通道”管理,哪些谈判药可以按照“双通道”管理将由各省医保部门按程序确定,但国家给出了总体原则——“临床价值高、患者急需、替代性不高”,也就是大夫认为患者非用不可的品种。

(二)保障药品供应

对于按照“双通道”管理的谈判药,医保部门要督促医院按照定位和需求及时配备,督促零售药店按照能力规范配备,两者要形成保障药品供应的合力。最近的报道一提“双通道”重点就在药店可以购买谈判药了,大都忽略了“双通道”也包括医院,文件要求医院应按需及时配备,既然大夫认为我需要用这个药,就应该保障患者在院内可以买到。

(三)药店动态管理

“双通道”把药店纳入进来,是为了要与医院形成互补,发挥出药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势。但纳入的药店也不会高枕无忧,各地医保部门会确定遴选的标准和程序,并建立“双通道”药店退出机制,有进有出、动态调整。要让患者安心购买、放心使用,真正发挥出药店的优势,提升群众的获得感。

(四)统一支付政策

既然将药店纳入“双通道”,那就要保证患者通过两种途径购买药品时,个人花的钱是一样多的,所以国家明确要统一医院和药店购买“双通道”谈判药的支付政策。这也很好理解,假如药店比医院报销的少,患者需要更多地自掏腰包,那渐渐地就没人去药店买谈判药了,“双通道”政策也就成了一纸空文。

(五)电子处方顺畅流转

谈判药都是处方药,没有大夫的处方是无法购买的。而与普通的药品不同,各地医保在谈判药使用时大多会对医院和医师有所限定,基本为三级以上医院或实力较强的专科医院从业的副主任以上职称的医师,可以说是当地的学科专家,没有他们的处方,患者去药店买的谈判药还是无法报销。保证电子处方顺畅流转成为“双通道”能否真正惠及患者的关键。


三、双通道药店的意义

从宏观上说,建立定点医疗机构和定点零售药店“双通道”,是国家医保局、国家卫健委首次将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一支付的利民之举。可以充分发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势,增加药品供应渠道和患者的用药选择途径,提升谈判药品服务的质量。

对于零售药店来说,双通道管理机制有效地将医院没有的谈判药品指向了零售药店,患者可以选择分布更广泛、市场化程度高的定点药店。并且,零售药店这条通道作为对医疗机构的补充,随着未来医疗机构进一步扩大处方流出量,零售药店的机会也会越来越多,施展才华的舞台也越来越宽广。因此,医保双通道为零售药店开辟了一块新的业务,这是药店喜闻乐见的。

但有利也有弊,由于谈判药品的价格是规定的,对于零售药店来说,可能会出现利润较低或无利可图的情况。同时,根据医保双通道机制的要求,进入双通道的药店要建立药品质量全程监管和追溯机制,落实存储、配送、使用等环节安全责任,确保药品质量安全,因此,零售药店在软件支持、信息对接、医保支付、处方处理等方面的要求比较高,这就需要药店进一步提升软硬件实力来支撑项目落地,这也将更加突显出药店的专业性药事服务能力,增加药店的竞争力。


四、双通道药店的信息化解决方案

对于进入医保双通道的零售药店,需要全栈式的信息化解决方案来支撑业务系统的正常运营,特别是药店ERP系统与新医保接口、码上放心产品追溯平台的对接,更是打开双通道药店运营之门的一把钥匙。

(一)医保接口

「流通之星医保接口」是符合国家最新2021医保接口规范,目前除了可以对接「流通之星」和「用友时空」的ERP产品外,也支持对接其他第三方的医药管理系统。该接口支持ERP系统的药品信息与三大目录进行智能匹配,大大提升了药店与医保接口对接的准确率和效率,在确保数据安全准确的前提下,可以协助药店更快速地进行医保结算,实现医保结算智能化。

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(二)码上放心接口

由于在政策上是要求双通道药店需要建立药品质量全程监管和追溯机制的,所以药店需要加入阿里健康的码上放心产品追溯平台,并将药店的业务管理系统和码上放心平台进行数据对接,实现药品从入库到出库的全程监管。

「流通之星药店管理系统」已经提供了和码上放心产品追溯平台实现无缝对接的方案,支持一键入库、入库单关联等功能,实现码上放心追溯平台和线下ERP系统的无缝对接,为双通道药店的信息化道路保驾护航。

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