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医保飞检“倒查两年半”,药店请自查是否有这些违规行为

发表时间:2022-09-06 14:49作者:鑫谊科技

5月31日,国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(下称《方案》),正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始,并且将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,也就是倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。

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《方案》提到,本次飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人,各地可根据情况,延伸检查定点零售药店。

截至目前,国家医疗保障基金飞行检查已在黑龙江、吉林、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建、云南等9个省份陆续开展。

2022年8月,河北正定县医保局通过“五查”,对全县135家医保定点零售药店欺诈骗保行为开展专项治理。五查是指:

一、查经营记录,看进销存是否相符。对药店存货进行抽查,检查实际库存与系统库存是否一致。二、查购进渠道,看药品质量是否合格。对随货同行单进行检查,核对药品的购进渠道和质量。三、查药品标价,看药品费用是否合理。检查药品的进价与售价,查看加价率是否超过标准。四、查药师值岗,看处方药品管理是否规范。对执业药师的资格证书进行检查,检查药师不在岗时是否有明显标志牌提示,检查店内是否严格区分医保区和非医保区。五、查存货场所,看销售品种是否符合运营范围。对药品类型进行检查,看是否摆放或经营与医保政策规定无关的生活用品及与治疗保健、辅助治疗无关的商品。

河北正定县医保局此次专项治理检查,对欺诈骗保行为形成持续高压态势,对定点零售药店起到了“打击一个,警示一批”的威慑效果,不仅提高了医保基金监管的震慑力,还增强了定点医药机构的知法守法意识。

事实上,2019年以来,关于医保定点药店违规刷卡的检查就没有停歇过,也成为全国各地医保局工作的重点,并最终查处欺诈骗保定点药店6.39万家,追回医保基金及违约金2.14亿元,处行政罚款0.05亿元。

2022年,打击欺诈骗保专项行动依然是重点,并将成为工作常态,打击力度、覆盖范围等都将升级。为打击欺诈骗保,国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法明确,举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的,符合一定条件可以获得最高10万元奖金。在“全民皆兵”的时代,更是大大增加了团伙骗保的风险。在严格的审查模式下,许多药店医保盗刷的问题将会被挖掘出来!

药店请自查是否有以下违规使用医保基金的行为:

  1. 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

  2. 串换药品;

  1. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  1. 将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算;

  1. 诱导、协助他人冒名或者虚假购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

  1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息等有关资料;

  1. 虚构药品服务项目;

  1. 药品进销存台账不能做到票帐货相符;

  1. 留置、押放参保人员医保卡;

  1. 超量、超限定支付范围或者违反用药相关规定发生医保记账;

  1. 重复结算药品费用等乱收费行为;

  1. 未认真查验购药人信息,人卡不符,导致医保基金损失;

  1. 冒用其他医保药师名义发生医保记账;

  1. 无正当理由拒绝为符合医保记账条件的参保人员提供记账服务或让参保人自费购买医保药品。


最后提醒药店人:请严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议,按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务,欺诈骗保属于违法行为。